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海南省農(nóng)墾南林醫(yī)院
分裂樣精神病一例
李永強 王運策
入院時間： 2017 年
05 月 28 日
病歷書寫時間：
2017 年 05 月 28 日 20 時
一、病例特點：
1、姓名：符居勇 性別：男 年齡：24歲 職業(yè)：無 婚否：未婚
2、主訴：胡言亂語3天。
3、病情演變及診療經(jīng)過：患者于5月25日凌晨開始出現(xiàn)精神異常，訴看到鬼，看到死去的鄰居，看到兩條蛇，有人用蛇來做法害他，害怕不敢睡覺。次日訴頭痛，家人帶去搞迷信治療好轉(zhuǎn)，又訴有人害他做犯人，有人監(jiān)控他、抓他，用水浸他，有人用炸彈捆他身上，有人放毒在自己嘴中，用手指扣喉嚨，說有人做法術(shù)害他，把他去送死。5月26日經(jīng)常小便，說廁所有鬼，有人害他，有死女人抓他，說自己同李嘉誠一起坐，說自己是財神爺、是孫悟空、是天神讓自己騎龍來人間救民的，有工作法害自己全身痛，有人看自己的頭、看全身。發(fā)病以來未曾住院治療過，曾在海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行頭顱CT及血常規(guī)，血常規(guī)示：WBC10.96*10^9 CT示：頭顱無異常，于今日來我院住院治療。
4、既往史、個人史、家族史：否認(rèn)重大慢性病史。否認(rèn)重大外傷史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。原籍生長，否認(rèn)近期疫水、疫區(qū)生活接觸史。無不良嗜好。否認(rèn)家族中兩系三代內(nèi)重大遺傳病史及有類似病史。
5、體格檢查：T：37.5 ℃ R： 20 次/分 P：80 次/分 BP： 120/80 mmHg胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動點位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，心界無擴大，心臟聽診，心音有力，無彌散，心率 80 次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹部平坦，觸診軟，全腹無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及。腹部叩診移動性濁音陰性，腸鳴音 3次/分，未聞及血管雜音。肛門及外生殖器未查。雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。
6、精神檢查：神志清楚，情緒不穩(wěn)定，步態(tài)正常，衣著整齊，無異味，接觸、交談尚可，查體合作，問話能答，對答切題。
問：你叫什么名字？ 答：符居勇。
問：上過什么學(xué)？ 答：大專，做銷售的。
問：今天是幾號？ 答：27號。
問：要過什么節(jié)？
答：要到端午節(jié)。
問：現(xiàn)在是晚上、還是白天？什么時間？ 答：白天，下午四點。
問：我是做什么工作的？ 答：醫(yī)生。
問：100-7=？ 答：93。
問：111X0=? 答：0。
問：有什么理想？ 答：賺錢。
問：說出三種動物。 答：（想了一會兒）豬、狗、雞。
問：這幾天感覺怎么樣？ 答：一般般。
問：有聽到別人說話么？ 答：聽到多多人講話，天神講話，天神派我下來造福百姓。
問：什么時候聽到么？ 答：每天都能聽到。
問：還聽到了些什么？ 答：還說放我一條命，因為我的功勞比較大。
問：有人要害你么？ 答：有人放毒害我，還有人作法害我，不知道是誰，我很害怕，晚上都不敢睡覺，看到房間里有很多死人。
問：他們是怎樣還你的？ 答：用什么方法我也不懂，作法讓我身上疼。
問：有人跟蹤你么？ 答：有多人跟蹤我，農(nóng)民跟著我。
問：這些人為什么跟著你？ 答：不知道，可能要害我吧。
問：有什么要求么？ 答：讓家人平安就好了。
7、輔助檢查：發(fā)病以來未曾住院治療過，曾在海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行頭顱CT及血常規(guī)，血常規(guī)示：WBC10.96*10^9 CT示：頭顱無異常，
二、擬診斷討論：
診斷：1分裂樣精神病。
診斷依據(jù)：患者3天前開始出現(xiàn)精神異常，胡言亂語訴看到鬼，看到人，看到蛇，有人作法自己，放毒害自己，有人跟蹤自己，有人要抓自己，聽到天神講派自己下人間救民，有人砍自己全身，有神在身上。精神檢查：意識清楚，存在言語性幻聽，被害妄想，跟蹤妄想，附體妄想，夸大妄想，無自知力。神經(jīng)系統(tǒng)檢查（-），以上癥狀符分裂樣精神病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
2、支氣管炎
診斷依據(jù)：患者急性病程，有咽喉不適，查扁桃體輕度重大充血，雙肺呼吸音粗。胸片示：支氣管炎。血常規(guī)示：WBC 10.5*10^9.
3、病毒性腦炎？
診斷依據(jù)：（1）、患者，男，24歲急性起病。（2）、查血常規(guī)示：WBC 10.5*10^9 （3）患者存在恐怖性幻視，看到鬼。小動物性幻視，看到蛇。
鑒別診斷
1、精神活性物質(zhì)所致精神障礙，依據(jù)：患者無服用精神活性物質(zhì)史；
2、心境障礙，依據(jù)：患者發(fā)病以來無情緒高漲，無情緒低落。
三、治療計劃：1.完善相關(guān)檢查，如：腦電圖等；
2.予抗精神病藥物治療；
3.對癥支持治療。
四、預(yù)后估計：需要堅持長期治療，以控制病情穩(wěn)定、改善生活自理能力、社會交往能力為主要目的。
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