|
腦血管疾病所至的精神障礙2例
陳耀中 吳彩瑜
海南省農(nóng)墾紅光醫(yī)院精神科
首次病程記錄
姓名：冼光贊 住院號(hào)：171533 床號(hào)：104床 科室：精神科
入院時(shí)間： 2017 年 05 月 18 日 17:00時(shí)
病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)間： 2017 年 05 月 18日 17:30時(shí)
一、病例特點(diǎn)：
1、姓名：冼光贊 性別：男性 年齡：68歲 職業(yè)：無(wú) 婚否：未婚
2、主訴：精神異常2年，加重易激惹2周。
3、病情演變及診療經(jīng)過(guò)：患者15年前患有高血壓病，經(jīng)常出現(xiàn)頭痛，于2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)精神異常，主要表現(xiàn)為自言自語(yǔ)，胡言亂語(yǔ)，訴有人要害自己、亂打壞家里的家具，2周前加重容易激惹，飲食、睡眠尚可，無(wú)傷人、毀物等沖動(dòng)行為，未曾住院治療過(guò)，具體用藥不詳，因未規(guī)律藥，現(xiàn)病情加重，遂入我院住院治療，門(mén)診擬“精神分裂癥”，高血壓病收入我科。
4、既往史、個(gè)人史、家族史：有高血壓慢性病史15年。有過(guò)心臟手術(shù)史，否認(rèn)重大外傷史、輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。出生原籍，否認(rèn)近期疫水、疫區(qū)生活接觸史。無(wú)不良嗜好。否認(rèn)家族中兩系三代內(nèi)重大遺傳病史及有類似病史。
5、體格檢查：T：36.5 ℃ R：28 次/分 P：105 次/分 BP：169/109 mmHg
五官端正胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，心界無(wú)擴(kuò)大，心臟聽(tīng)診，心音有力，無(wú)彌散，心率 105 次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。腹部平坦，觸診軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及。腹部叩診移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音 5 次/分，未聞及血管雜音。肛門(mén)及外生殖器未查。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢輕度水腫。生理反射存在，病理反射未引出。
6、精神檢查：神志清楚，情緒不穩(wěn)定，接觸、交談被動(dòng)，問(wèn)話少答，患者發(fā)病以來(lái)存在幻聽(tīng)，被害妄想，行為紊亂，有自知力。
7、輔助檢查：外院眼底檢查A：V=1;2, ， CT 檢查未發(fā)現(xiàn)腦腫瘤，腦萎縮。
二、擬診斷討論：
診斷：腦血管疾病所至精神障礙。
診斷依據(jù)：患者于15年前患有高血壓病，有腦動(dòng)脈硬化病史，經(jīng)常頭痛，近2年出現(xiàn)精神異常，主要表現(xiàn)為自言自語(yǔ)，胡言亂語(yǔ)，訴有人要害自己、亂打壞家里的家具，2周前加重容易激惹，飲食、睡眠尚可，無(wú)傷人、毀物等沖動(dòng)行為。精神檢查：神志清楚，接觸、交談被動(dòng)，患者發(fā)病以來(lái)存在患者存在被害妄想，言語(yǔ)性幻聽(tīng)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征。 BP:169/109mmHg,眼底檢查A;V=1;2. 雙下肢輕度水腫。外院CT檢查未發(fā)現(xiàn)腦腫瘤，腦萎縮。以上癥狀符合ICD—10腦血管疾病所至精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
鑒別診斷：
患者發(fā)病以來(lái)意識(shí)清楚，頭痛、無(wú)抽搐病史，有15年高血壓病史，眼底神經(jīng)系統(tǒng)檢查陽(yáng)性體征，可以排除精神分裂癥。2、患者發(fā)病以來(lái)無(wú)情緒高漲，無(wú)情緒低落，排除心境障礙。3、患者發(fā)病以來(lái)無(wú)服用精神活性物質(zhì)史，排除精神活性物質(zhì)所致精神障礙。
三、治療計(jì)劃：1.完善相關(guān)檢查；
2.予抗高血壓，動(dòng)脈硬化病因藥物治療；精神障礙給予小劑量利培酮治療。
3.對(duì)癥支持治療。
病歷分析討論：腦血管疾病所至的精神障礙在精神科十分常見(jiàn)，一般是在腦血管病變的基礎(chǔ)上，高血壓，高血脂，動(dòng)脈硬化等等，導(dǎo)致腦出血或者缺血，導(dǎo)致精神障礙，一般進(jìn)展較緩慢，病程顯波動(dòng)階梯 ，臨床癥狀多樣化，但最終發(fā)展為癡呆，同時(shí)伴有腦的局灶性損害體征，神經(jīng)影像學(xué)有特殊異常發(fā)現(xiàn)，同時(shí)要排除其他病變。
|
